توضیحات :
مبانی نظری و پیشینه پژوهش (فصل دو)اختلالات افسردگی در 82 در قالب فایل وُرد Word قابل ویرایش.
بخشی از متن :
مبانی نظری و پیشینه پژوهش
در این فصل، به مبانی نظری افسردگی و تبیین الگوی افسردگی براساس رویکرد
اسلامی پرداخته‌می‌شود. سپس به بیان توضیحات نظری مفهوم «درد معنوی»
پرداخته خواهد شد و در ادامه نیز ادبیات پژوهشی پیرامون این دو متغیر بیان
می‌گردد.
2-1 افسردگی
افسردگی از زمان‌های بسیار دور مورد توجه بوده است. حدود چهارصد سال پیش
از میلاد، بقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی به
کار برد. در حدود سال 30 میلادی، پزشک رومی، سلسوس[1] در کتاب خود ملانکولی
را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود. امیل کرپلین در سال 1899، مفهوم بیماری
منیک –دپرسیو را شرح داد که شامل اکثر ملاک‌های تشخیصی اختلال دوقطبیI می‌شود.
او همچنین نوع خاصی از افسردگی را نیز شرح داد که پس از یائسگی در زنان و
اواخر بزرگسالی در مردان شروع می‌شود و به افسردگی رجعتی[2] معروف شد، و از
آن به بعد یکی از معادل‌های اختلالات خلقی با شروع دیررس شمرده می‌شود
(سادوک و سادوک، ترجمه پورافکاری: 1388).
تمامی افراد بعضی از اوقات احساس گرفتگی یا ناراحتی می‌کنند. اما این
احساسات معمولاً گذرا هستند و در خلال چندین روز فراموش می‌شوند. ولی زمانی
که شخص آشفتگی و بی‌نظمی افسرده‌کننده‌ای دارد، این افسردگی در زندگی و
فعالیت‌های معمولی وی تأثیر می‌گذارد و یا بی‌نظمی و اختلال، باعث رنج و
زحمت فرد و کسانی می‌شود که با او در ارتباط هستند.
افسردگی، معمول و عادی به نظر می‌رسد، اما بیماری جدی و مهمی است و
بیشتر کسانی که آن را تجربه می‌کنند برای بهبود یافتن به مداوا و درمان
نیاز دارند (حسینی و مهدی‌زاده، 1390).
افسردگی زمانی نابهنجار تلقی می‌شود که با واقعه‌ای که رخ داده متناسب
نباشد و یا فراتر از حد معمول باشد (اتکینسون، اسمیت و هیلگارد[3]، 1983).
اختلال افسردگی آنقدر شایع است که سرماخوردگی روان‌پزشکی لقب گرفته‌است
(سلیگمن[4]، 1975؛ به نقل از قاسم‌زاده، 1382). در هر مقطع معینی از زمان،
15-20 درصد بزرگسالان در سطح قابل توجهی، از نشانه‌های افسردگی رنج
می‌برند. حداقل 12 درصد به میزانی از افسردگی که آنها را مقطعی از زندگی،
به سمت درمان بکشاند، مبتلا هستند و حدس زده می‌شود که حدود 75 درصد موارد
بستری در بیمارستان‌های روانی را موارد افسردگی تشکیل می‌دهند (راسخ،
1393).
شیوع و عوامل چندگانه زیربنایی این اختلال باعث شده است که گستره وسیعی
از تلاش‌ها در حوزه سبب‌شناسی، تشخیص و درمان، در این زمینه صورت گیرد. اما
با این وجود هنوز به طور قطع نمی‌توان گفت که یافته‌های پژوهشی،
توانسته‌اند تمام ابعاد این اختلال را شناسایی، تبیین و کنترل نمایند. لذا
در ابتدا این اختلال، براساس طبقه‌بندی DSM-5 به عنوان الگوی پذیرفته شده
از اختلال، ارائه شده و سپس مروری بر الگوهای تبیین‌گر و مدل‌های رایج
درمانی خواهدشد.
2-1-1 طبقه‌بندی پنجمین ویراست تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی[5](2013) از اختلال افسردگی
DSM-5 ملاک‌هایی برای دوره افسردگی اساسی، جدا از ملاک‌های تشخیصی برای
تشخیص‌های وابسته به افسردگی ذکر کرده‌است که در زیر به آنها اشاره می‌شود:
الف- پنج تا (یا بیشتر) از علائم زیر در یک دوره دو هفته‌ای وجود
داشته‌اند و نشان دهنده تغییر از سطح عملکرد قبلی هستند؛ حداقل یکی از
علائم یا به صورت (1) خلق افسرده یا (2) از دست دادن علاقه و احساس لذت
است.
- خلق افسرده اکثر مواقع روز، یا با گزارشات ذهنی (مثل احساس غمگینی و پوچی) یا مشاهدات دیگران (مثلاً غمگین و اشکبار بودن)
- کاهش قابل ملاحظه علاقه یا احساس لذت نسبت به تمام، یا تقریباً تمام
فعالیت‌ها در قسمت عمده روز، تقریباً هر روز (با توجه به شرح ذهنی بیمار یا
مشاهدات دیگران)
- کاهش قابل ملاحظه وزن بدن بدون پرهیز یا رژیم غذایی یا افزایش وزن
(مثلاً، بیش از 5 درصد وزن بدن در یک ماه) یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً
هر روز
- بی‌خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز
- تحریک یا کندی روانی – حرکتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده برای دیگران، فقط مربوط به احساس ذهنی کندی یا بی قراری نمی‌شود)
- خستگی یا فقدان انرژی تقریباً هر روز
- احساس بی‌ارزشی یا گناه بی‌جا (که ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر
روز (فقط شامل خودملامت‌گری و احساس گناه در مورد بیمار بودن نمی‌گردد)
- کاهش توانایی تمرکز یا تفکر، یا بلاتصمیمی، تقریباً هر روز (به شرح ذهنی بیمار یا مشاهده دیگران)
- افکار تکرار شونده مرگ (نه به صورت ترس از مرگ)
افکار انتحاری تکراری بدون نقشه خاص، یا اقدام به خودکشی یا طرح خاص برای خودکشی
ب- علائم شامل ملاک‌های دوره مختلط نمی‌گردند.
ج- علائم ناراحتی قابل ملاحظه بالینی یا تخریب در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم به وجود می‌آورد.
د- علائم ناشی از تأثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (داروی نسخه شده یا مورد سوء مصرف) یا یک اختلال طبی عمومی نمی‌باشد.
ه- داغدیدگی توضیح بهتری برای علائم ارائه نمی‌کند، یعنی پس از فقدان
فردی محبوب، علائم بیش از دو ماه دوام می‌یابد و یا با تخریب عملکردی بارز،
اشتغال ذهنی بیمارگون با بی‌ارزشی، تفکر انتحاری، علائم پسیکوتیک، یا کندی
روانی-حرکتی همراه باشد.
2-1-2 الگوها و درمانهای اختلال افسردگی
2-1-2-1 الگوی زیستی افسردگی
به اعتقاد الگوی زیستی، افسردگی اختلال بدن است. چهار سرنخ وجود دارد که
نشان می‌دهند بدن عمیقاً در افسردگی درگیر است (شویلر[6]، 1974؛ به نقل از
روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
اولاً افسردگی تا اندازه‌ای بعد از دوره‌های تغییر فیزیولوژیکی طبیعی در
زنان رخ می‌دهد؛ بعد از به دنیا آوردن کودک، هنگام یائسگی و درست قبل از
قاعدگی.
ثانیاً شباهت قابل ملاحظه‌ای بین نشانه‌ها در فرهنگ، جنسیت، سنین و نژادها حاکی از این فرآیند زیستی زیربنایی است.
ثالثاً درمانهای بدنی، به ویژه داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و
بازدارنده‌های منوآمینواکسیداز و شوک برقی تشنج‌آور، افسردگی را به طور
مؤثری درمان می‌کنند.
بالأخره اینکه گاهی افسردگی به صورت عوارض جانبی داروها در افراد بهنجار
ایجاد می‌شود، به ویژه افسردگی می‌تواند به وسیله رزرپین ایجاد شود که
داروی کاهش‌دهنده فشارخون است. این سرنخ‌ها عامل محرکی برای یافتن مبنای
زیستی افسردگی بوده‌اند (روزنهان، سلیگمن[7]، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
الف- عوامل ژنتیکی و افسردگی یک قطبی
خویشاوندان درجه یک بیماران افسرده یک قطبی، بین دو تا پنج برابر بیشتر
از افراد جامعه بهنجار در معرض خطر افسردگی قرار دارند (کلر، بردسلی، دورر،
لاووری، ساموئلسون، و کلرمن، 1986؛ به نقل از روزنهان و سلیگمن، ترجمه
سیدمحمدی: 1389). درحالی که شواهد حاکی از آن هستند که افسردگی دو قطبی
می‌تواند قویاً ارثی باشد، ولی افسردگی یک قطبی فقط به صورت ضعیف ارثی است.
فقط 28 درصد از دوقلوهای یک تخمکی برای افسردگی دوقطبی ناهمخوانند، درحالی
که حداقل 60 درصد از دوقلوهای یک تخمکی برای افسردگی یک قطبی ناهمخوان
هستند (آلن، 1976؛ به نقل از روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
شواهد بهتر از بررسی‌های خویشاوندان اختیار شده در برابر خویشاوندان زیستی
بیماران افسرده به دست آمده‌است. خویشاوندان زیستی در مقایسه با خویشاوندان
اختیار شده، هشت برابر بیشتر در معرض خطر افسردگی یک قطبی قرار دارند
(وندر، کتی، روزنتال، شولزینگر، اورتمن و لاند[8]، 1986). در مجموع روشن
است که داشتن عضو خانواده افسرده، خطر ابتلا به افسردگی را افزایش می‌دهد.
بنابراین شواهد ژنتیکی تا اندازه‌ای از رویکرد زیست پزشکی در افسردگی
یک‌قطبی حمایت می‌کند. با این حال شواهد دارویی و زیست‌شیمیایی نیرومندترند
(روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
ب- اساس نوروشیمیایی افسردگی
الگوی زیست‌شیمیایی معتقد است که افسردگی یک اختلال انگیزشی است که
بوسیله کمبود آمین‌های بیوژنیک[9] ایجاد می‌شود. آمین‌های بیوژنیک موادهای
نوروشیمیایی هستند که انتقال عصبی را تسهیل می‌کنند. آنها به دو گروه یا
دو ساختار شیمیایی مختلف تقسیم می‌شوند: کاته‌کولامین‌ها[10]، که شامل
نوراپی‌نفرین، اپی‌نفرین و دوپامین می‌شوند؛ و ایندول‌آمین‌ها[11]، که
سروتونین و هیستامین را شامل می‌شوند. نوراپی‌نفرین و سروتونین، دو ناقل
عصبی از نوع آمین‌های زیستی هستند که بیشترین دخالت را در پاتوفیزیولوژی
اختلالات خلقی دارند. همچنین داده‌ها حاکی از آن است که فعالیت دوپامین
ممکن است در افسردگی کاهش یافته باشد. ناقل‌های عصبی اسید آمینه (به خصوص
GABA) و پیتیدهای مؤثر بر اعصاب (به خصوص وازوپرسین و مواد افیونی درونزا)
در اختلالات خلقی مؤثرند.
استرس شدید زودرس می‌تواند تغییرات پایدار در پاسخهای رفتاری و
نوروآندوکروین (غدد درون‌ریز عصبی) ایجاد کند. افزایش HPA شاه علامت پاسخ
استرس بوده و یکی از روشن‌ترین شواهدی است که ارتباط بین افسردگی و بیولوژی
استرس را نشان می‌دهد. نقش کورتیزول در استرس مشهود است. هیپرکورتیزولمی
(افزایش سطح کورتیزول فوق کلیوی) در افسردگی، بیانگر یک یا چند مورد از
آشفتگی‌های مرکزی زیر است:
کاهش سروتونین مهاری، افزایش فعالیت نوراپی‌نفرین، استیل کولین یا هورمون کورتیکوتروپین یا کاهش مهار پس‌خوراندی از هیپوکامپ.
ج- دارودرمانی
در درمان اختلال افسردگی، رویکردهای درمانی متفاوتی وجود دارد. در
رویکرد روان‌پزشکی، درمان دارویی در خط مقدم درمان این اختلال قرار دارد
(پنجمین ویراست تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی؛
2013).
استفاده از دارودرمانی احتمال بهبود بیمار را ظرف یک ماه آینده دو برابر
می‌کند، ظهور اثرات درمانی تمامی داروهای ضد افسردگی بین 3-4 هفته طول
می‌کشد. انتخاب دارو بایستی متناسب با وضعیت جسمی بیمار، مزاج و سبک زندگی
وی و به نحوی که کمترین تداخل را با آن داشته باشد صورت بگیرد (سادوک و
سادوک، ترجمه پورافکاری: 1388).
از آنجایی که افسردگی اختلال عود کننده‌ای است، پزشکان توصیه می‌کنند که
مصرف دارو برای مدت طولانی ادامه پیدا کند تا از برگشت آن پیشگیری شود، پس
متخصصان از دارو به نحوی برای پیشگیری هم استفاده می‌کنند، با این حال در
یک تحقیق نشان داده شد که 25درصد از بیمارانی که در مرحله نگهداری درمان،
دارو مصرف می‌کنند باز دوره‌های بازگشت را تجربه می‌کنند (سولومون، لئون،
2005؛ به نقل از روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
از سویی هر زمان که بحث استفاده از دارو برای درمان افسردگی به میان
می‌آید به طور موازی در مورد تأثیرات جانبی این داروها و اثری که بر
بیماران دارد نیز صحبت می‌شود، از جمله خودکشی، و اثر متفاوت آن بر اضطراب
همزمان، درد، زمان شروع خواب، و ساختار خواب، احتمال اثرات نامطلوب قطع
دارو. همه این عوامل به نوبه خود به نحوی با افزایش خطر خودکشی مرتبط است
(فیفر، گنوزی، گن، زیوین و والنتین[12]، 2009؛ وجینار، ایلگن، وجینار،
مککامون، والنستین و بروئر[13]، 2009؛ گن، زیوین، مک کامون و والنتین[14]،
2008).
بدین منظور، در اغلب موارد درمان افسردگی ترکیبی از دارودرمانی و مشاوره
است. اگر چه این درمان مؤثر است، اما بر روی بسیاری از مراجعان اثر موقت
دارد (بهرنز و تریل[15]، 2011)، و این در حالی است که محققان نشان داده‌اند
که روان‌درمانی هم دارای مقبولیت است و هم درمان مؤثری می‌باشد (وستن و
مورسن[16]، 2001)، اما مطالعات همچنان نشان می‌دهد که حدود 50% از
نشانه‌های بهبود یافته به طور معناداری عود می‌کنند (وستن و مورسن، 2001).
در بین این درمان‌ها شناخت‌درمانی از اهمیت بیشتری برخوردار است.
شناخت‌درمانی دارای پشتوانه محکمی از مشاهدات بالینی منظم، آزمون‌های
تجربی، امکان پژوهش و فرمول‌بندی‌های نظری است که آن را از سایر رویکردهای
درمانی متمایز ساخته است (پروچاسکا ونور کراس؛ ترجمه سیدمحمدی: 1386)؛ و
پژوهشهای انجام شده عمدتاً شامل مقایسه دارودرمانی و روان‌درمانگری
شناختی-رفتاری است (برید اتکینسون، کوالیتی و بگبی[17]، 2006) نتایج تأثیر
یکسان هر دو روش و یا برتری رویکرد شناختی-رفتاری را بر درمان افسردگی نشان
داد.
تحقیقات نشان می‌دهند که افسردگی به میزان بالایی با اضطراب همبودی دارد
و همچنان خط اول درمان برای این بیماری همراه با اضطراب نیز، درمان رفتاری
شناختی و مهار کننده انتخابی باز جذب سروتونین است (هولی[18]، 2012). از
سوی دیگر نشان داده شد که روان‌درمانی یک روش مؤثر برای درمان اضطراب و
افسردگی برای بسیاری از افراد است (اتو، اسمیت و ریز[19]، 2004؛ مت، دکر،
شویورز و جانگ[20]، 2007).
د- درمان با تشنج برقی[21]
چون داروهای ضد افسردگی برای ایجاد بهبود قابل ملاحظه در بیماران معمولا
به 3 تا 4 هفته زمان نیاز دارد، در بیماران با افسردگی شدید (مخصوصاً
سالخوردگان) که ممکن است در خطر جدی و فوری خودکشی قرار دارند مورد استفاده
قرار می‌گیرد (گیلتین، 2002؛ به نقل از راسخ، 1393).
این درمان برای کسانی که نمی‌توانند دارو مصرف کنند یا در برابر مصرف
دارو مقاومت دارند نیز به کار برده می‌شود. در هر صورت در استفاده از این
روش بایستی دقت کرد، چون علیرغم اینکه در دوره درمانی 6 تا 12 باری که یک
روز در میان اجرا می‌شود نشانه‌ها بهبود کامل پیدا می‌کنند اما این روش
دارای عوارض جانبی فوری چون سردرگمی و درجات مختلف از یاد زدودگی گذرا است
که گاهی تا چند ماه ادامه می‌یابد.
این روش برای درمان دوره‌های مانیک بسیار پرکاربرد است و درمان با بهبود
محسوس 80% از بیماران ارتباط دارد، البته دادن داروهای تثبیت‌کننده خلق
بعد از ECT برای پیشگیری از بازگشت ضروری است (پاچر، مینکا و هولی، 1389؛
به نقل از راسخ، 1393).
ه- تحریک مغناطیسی از طریق جمجمه[22]
اگر چه درمان زیستی تحریک مغناطیسی از طریق جمجمه برای مدتی در دسترس
بوده است، اما اخیراً مورد توجه زیادی قرار گرفته است. TMS، یک روش غیر
تهاجمی است که تحریک موضعی مغز در بیمارانی که بیدار هستند را امکان‌پذیر
می‌کند. میدان مغناطیسی کوتاه مدت اما شدیدی که فعالیت الکتریکی را در
قسمت‌های خاصی از قشر مغز ایجاد می‌کنند، وارد می‌شوند (جانیاک، 2005؛ به
نقل از خدابخشی، 1393)، این روش بدون درد است و امکان هزاران تحریک را در
هر جلسه فراهم می‌آورد و درمان معمولا پنج روز در هفته و به مدت 2 تا 6
هفته ادامه می‌یابد اگر چه تحقیق درباره اثربخشی این روش ادامه دارد اما در
واقع کاملاً قابل مقایسه با ECT و داروهای ضد افسردگی است به علاوه اینکه
عملکرد شناختی را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد و مشکلات حافظه هم ایجاد نمی‌کند
(شولز، فراشباخ، 2005؛ جانیاک، 2008؛ به نقل از راسخ، 1393).
و- تحریک عصب واگ
مطالعات نشان می‌دهند که تحریک عصب واگ در بیماران صرعی باعث بهبود
خلقشان می‌گردد. این یافته باعث استفاده از یک وسیله الکترونیکی جهت تحریک
عصب واگ چپ (VNS) شده است که این وسیله شبیه ضربان سازهای قلب در پوست کار
گذاشته می‌شود. مطالعات حاکی از فروکش کردن علائم افسردگی عود کننده در
بیماران است اگر چه مکانیسم اثر این روش معلوم نیست (سادوک و سادوک، ترجمه
پورافکاری: 1388).
ز- محرومیت خواب
مشخصه اختلالات خلقی، آشفتگی در خواب است و در افراد افسرده ممکن است به
صورت پرخوابی یا بی‌خوابی نمایان شود. معمولا در افراد دچار افسردگی یک
قطبی، محرومیت از خواب در 60% از موارد افسردگی را کاهش می‌دهد اما این اثر
گذرا است و معمولا نتایج آن تا دوره شبانه بعدی از بین می‌رود. به همین
خاطر از محرومیت خواب نسبی برای درمان استفاده می‌کنند، اما حتی این روش هم
به مرور زمان اثر خود را از دست می‌دهد (سادوک و سادوک، ترجمه پورافکاری:
1388).
ح- نور درمانی
روش زیستی و غیر دارویی دیگر، این روش در ابتدا برای درمان افسردگی فصلی
که در زنان شایع‌تر است ابداع شد اما بعداً نشان داده شد که حتی برای
درمان افسردگی غیر فصلی نیز مؤثر است (گلدن و همکاران، 2005؛ به نقل از
سادوک و سادوک، ترجمه پورافکاری: 1388).
در این روش بیماران در معرض نور درخشان با شدت 1500 تا 10000 لوکس یا
بیشتر قرار می‌گیرند که این کار اغلب روزانه 1 تا 2 ساعت و قبل از غروب
خورشید انجام می‌گیرد اگر چه در بعضی بیماران مواجهه شدن با نور حتی بعد از
غروب خورشید نیز مفید بوده است (سادوک و سادوک، ترجمه پورافکاری: 1388).
2-1-2-2 الگوی روان‌پویشی افسردگی
نظریه‌پردازان روان‌پویشی بر سه علت افسردگی تأکید می‌کنند: خشمی که
متوجه خود شده است، وابستگی بیش از اندازه به دیگران برای عزت نفس، و
درماندگی در رسیدن به هدف‌ها.
الف- خشم درون‌ریزی شده
روان‌کاوان پیشین، اولین کسانی بودند که در الگوی روان‌پویشی به شناخت
افسردگی کمک کردند. کارل آبراهام و زیگموند فروید در مقاله کلاسیک خود به
نام «داغداری و مالیخولیا» بر اهمیت خشمی که متوجه خود شده است در ایجاد
افسردگی، تأکید کردند (پروچاسکا و نورکراس، ترجمه سیدمحمدی: 1386).
افراد افسرده به ظاهر خالی از خشم به نظر می‌آیند، و این باعث می‌شود که
انسان گمان کند خشم آنها در درونشان مهار شده است. از نظر فروید، سرنخ
اصلی به حالت درونی آنها از تفاوت بین داغدیدگی معمولی(داغداری) و
افسردگی(مالیخولیا) به دست می‌آید. افراد بهنجار و افسرده نسبت به از دست
دادن فردی که دوست دارند دو واکنش کاملا متفاوت نشان می‌دهند. دنیا به نظر
فردی که عزادار است پوچ به نظر می‌رسد، ولی عزت نفسش تهدید نمی‌شود. فرد
عزادار از این ضایعه جان سالم به در می‌برد. در مقابل از دید فروید، فرد
افسرده قویاً احساس بی‌ارزشی نموده و خود را سرزنش می‌کند. او احساس
بی‌ارزشی و گناه می‌کند و خود را به خاطر ناتوان بودن ملامت می‌کند. به نظر
فروید، این انگیزش برای سرزنش خود، از رویدادهای کودکی فرد افسرده ناشی
می‌شود. فرد افسرده در دوران کودکی خود عشق شدیدی را پرورش می‌دهد که با
سردی فردی دیگر تضعیف می‌شود. او از اینکه دلسرد شده است، احساس خشم
می‌کند. انرژی لیبیدویی نهفته در عشق، آزاد شده ولی به جای اینکه متوجه
فردی دیگر شود، من[23] را با فرد از دست رفته همانندسازی می‌کند و خشمی که
در اصل نسبت به آن شخص احساس می‌شده اکنون به خود[24] برمی‌گردد. ضایعات و
طرد بعدی این ضایعه اولیه را دوباره فعال می‌سازند و به این ترتیب خشم فرد
افسرده متوجه فردی می‌شود که اکنون در «من» او ادغام شده است. این گونه
متوجه شدن خشم به سوی خود، گام مهمی در ایجاد نشانه‌های عزت نفس کم، سرزنش
علنی، نیاز به تنبیه و در موارد بسیار شدید، خودکشی است. افسردگی زمانی
پایان می‌یابد که خشم مصرف شده یا از ارزش ضایعه جدید کاسته شده باشد
(پروچاسکا و نورکراس، ترجمه سیدمحمدی: 1386).
ب- شخصیت فرد افسرده
از زمان فروید، نظریه‌پردازان روان‌پویشی بر تیپ شخصیتی تأکید کرده‌اند
که افراد را به ویژه نسبت به افسردگی آسیب‌پذیر می‌سازد: فرد افسرده برای
عزت نفس خود بیش از حد به دیگران وابسته است. او شدیداً نیازمند آن است که
لبریز از عشق و تحسین شود. زمانی که او مأیوس می‌شود، نمی‌تواند ناکامی را
تحمل کند و حتی ضایعات جزئی حرمت نفس او را به هم می‌ریزند و موجب تلاشهای
فوری و شتاب‌زده برای کاستن از ناراحتی می‌شوند. با این حال، فرد افسرده
غیر از دریافت محبت، برای شخصیت واقعی فردی که او را دوست دارد اهمیت
چندانی قائل نیست (آریتی و بمپوراد، 1982؛ به نقل از روزنهان و سلیگمن،
ترجمه سیدمحمدی: 1389).
ج- درماندگی در دستیابی به اهداف
سومین گرایش در نظریه‌پردازی روان‌پویشی مربوط به افسردگی در اظهار
ادوارد بیبرینگ[25](1953) دیده می‌شود که معتقد است افسردگی زمانی ایجاد
می‌شود که من در برابر آرزوهایش احساس درماندگی می‌کند. احساس درماندگی در
دستیابی به اهداف عالی من موجب از دست دادن عزت نفس می‌شود که ویژگی اصلی
افسردگی است. فردی که مستعد افسردگی است، معیارهای بسیار بالایی دارد و
همین باعث می‌شود که آسیب‌پذیری او نسبت به درماندگی، هنگام مواجه شدن با
اهدافش، بیشتر شود. از نظر بیبرینگ، ترکیب اهدافی که قویاً با ارزش انگاشته
می‌شوند، با آگاهی عمیق من از درماندگی و ناتوانی‌اش در رسیدن به این
اهداف، مکانیزم افسردگی است.
د- درمان روان‌پویشی افسردگی
نظریه روان‌پویشی در مجموع به جای تأکید بر ضایعاتی که در کوتاه‌مدت
موجب افسردگی می‌شوند، بر آمادگی دراز مدت برای آن تأکید می‌کند. به همین
نحو، درمانهای روان‌پویشی به جای اینکه به تسکین کوتاه‌مدت افسردگی گرایش
داشته باشند، به تغییر درازمدت تمایل دارند. از سه گرایش روان‌پویشی که به
نظریه افسردگی تمایل دارند که بر خشم متوجه‌ی خودشده تأکید می‌کند،
می‌کوشند بیمار را از خشم گمراه شده و تعارض‌های اولیه‌ای که موجب آن
بوده‌اند آگاه کنند. پذیرفتن خشمی که ضایعه و طرد، آن را ایجاد کرده‌اند و
هدایت کردن آن به سوی موضوعات مناسب‌تر، باید از وقوع افسردگی پیشگیری کرده
و آن را تسکین دهد. ثانیاً، درمانگران روان‌پویشی که به وابستگی شدید فرد
افسرده به دیگران برای عزت نفس می‌پردازند، سعی می‌کنند به بیمار کمک کنند
تا به تعارض‌هایی که همواره او را تشنه محبت و حرمت دیگران می‌کنند، پی
برده و آنها را حل کنند. چنین بیماری باید متوجه شود که عزت نفس واقعی از
درون ناشی می‌شود. ثالثاً، درمانگرانی که در چارچوب رویکرد درماندگی
بیبرینگ کار می‌کنند، می‌کوشند برای خاتمه دادن به افسردگی بیمار او را
وادارند تا اهداف خود را دست‌یافتنی بداند، اهداف را به گونه‌ای تغییر دهد
که بتوانند تحقق یابند یا کلاً این اهداف را رها کند (پروچاسکا و نورکراس،
ترجمه سیدمحمدی: 1386).
2-1-2-3 الگوهای شناختی افسردگی
دو الگوی شناختی افسردگی، افکار خاص را علت اصلی نشانه‌های فرد افسرده
می‌دانند. الگوی اول که آرون‌تی. بک[26] آن را ساخته است، عمدتا از تجربه
طولانی درمان با بیماران افسرده به دست آمده، و علت افسردگی را افکار منفی
نسبت به خود، نسبت به تجربه جاری، و نسبت به آینده می‌داند. الگوی دوم که
مارتین ای. سلیگمن آن را به وجود آورد، عمدتاً از آزمایش‌های انجام شده با
سگ‌ها، موش‌ها و افراد مبتلا به افسردگی خفیف به دست آمده است و علامت
افسردگی را انتظار درماندگی آینده می‌داند. فرد افسرده انتظار وقوع
رویدادهای بد را دارد و معتقد است که برای جلوگیری از وقوع آنها کاری
نمی‌توان انجام داد (روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
الف- نظریه شناختی بک در مورد افسردگی
آرون تی. بک (به همراه آلبرت الیس) درمان جدیدی را بنیاد نهادند که
درمان شناختی خوانده می‌شود. از دید بک دو مکانیزم موجب افسردگی می‌شود:
سه‌گانان شناختی[27] و خطاهای منطق[28].
سه‌گانان شناختی: سه‌گانان شناختی از افکار منفی درباره خود، تجربه جاری
و آینده تشکیل می‌شود. افکار منفی درباره خود عبارت است از اعتقاد فرد
افسرده به این که او معیوب، به درد نخور و بی‌کفایت است. نشانه‌ی عزت نفس
کم از اعتقاد او به اینکه معیوب است، ناشی می‌شود. چون او باور دارد که
معیوب است، معتقد است هرگز به خشنودی دست نخواهد یافت.
افکار منفی فرد افسرده درباره تجربه شامل تعبیر اوست که آنچه برای او
اتفاق می‌افتد ناگوار است. او موانع جزئی را به صورت موانع غیر قابل گذر
سوء تعبیر می‌کند. بالاخره اینکه، نگرش منفی فرد افسرده در مورد آینده،
نگرش درماندگی است. فرد افسرده باور دارد که وقایع منفی که اکنون برای او
اتفاق می‌افتد، به خاطر نقایص شخصی، در آینده نیز ادامه خواهد یافت.
خطاهای منطق: بک باور دارد که خطاهای منظم در منطق، دومین مکانیزم
افسردگی است. از دید بک، فرد افسرده مرتکب پنج خطای منطقی متفاوت در تفکر
می‌شود و هر یک از آنها تجارب او را تیره می‌کنند: استنباط دلخواه، انتزاع
گزینشی، تعمیم مفرط، بزرگ‌نمایی و کوچک‌نمایی، و شخصی‌سازی (روزنهان و
سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
ب- درمان شناختی
نظریه افسردگی شناختی بک اعلام می‌دارد که علت افسردگی افکار منفی نسبت
به خود، تجربه‌ی جاری، و آینده، و خطاهای منطق است. درمان شناختی می‌کوشد
با این شناخت‌ها مقابله کند (بک، 1967؛ بک، راش، شاو، و إمری، 1979؛ به نقل
از روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389). هدف آن شناسایی و اصلاح تفکر
تحریف شده و فرض‌های کژکار زیربنای افسردگی است (رم، 1977؛ بک، راش، شو و
امری، 1979؛ به نقل از روزنهان و سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389). علاوه بر
این، به بیمار آموخته می‌شود بر مشکلات غلبه کند و بر موقعیت‌هایی که قبلا
آنها را حل نشدنی می‌انگاشته است فایق آید. درمان شناختی با اغلب شکل‌های
دیگر روان‌درمانی فرق دارد. بر خلاف روان‌کاو، درمانگر شناختی فعالانه
بیمار را در جهت تجدید سازمان افکار و اعمالش هدایت می‌کند. درمانگر شناختی
به مقدار زیاد صحبت می‌کند و رهنمود می‌دهد. او با بیمار بحث می‌کند. او
بیمار را قانع می‌کند؛ با چرب‌زبانی او را وادار به انجام کاری می‌کند؛ و
وی را هدایت می‌نماید. بک مدعی است که شیوه‌های روان‌کاوی کلاسیک
بی‌رهنمود، نظیر تداعی آزاد، باعث می‌شوند که افراد افسرده در «منجلاب تفکر
منفی‌شان غرق شوند». درمان شناختی با تمرکز بر زمان حال نیز با روان‌کاوی
فرق دارد. به ندرت درباره مشکلات کودکی بحث می‌شود؛ در عوض، تمرکز اصلی بر
افکار و احساس‌های فعلی بیمار است. یکی از مسائلی که روی آن تأکید می‌شود،
افسرده نبودن به خاطر خود افسردگی است (تیزدال، 1985؛ به نقل از روزنهان و
سلیگمن، ترجمه سیدمحمدی: 1389).
درمان شناختی از شیوه‌های رفتار درمانی نظیر افزایش فعالیت (تقویت کردن
فرد افسرده برای شرکت کردن در فعالیت‌های بیشتر)، واگذاری تکلیف درجه‌بندی
شده ( تقویت کردن فرد افسرده برای برداشتن گام کوچک در هر بار، و به تدریج
مشکل‌تر کردن این گام‌ها)، و آموزش مهارتهای اجتماعی مغایر با نشانه‌های
افسردگی، استفاده می‌کند. اما در درمان شناختی، این شیوه‌ها برای تغییر
نشانه‌های رفتاری صرفاً وسایلی هستند برای تغییر افکار و فرض‌هایی که
علت‌های بنیادی رفتار افسرده انگاشته می‌شوند. بنابراین، برای مثال،
درمانگر شناختی باور دارد که آموختن به فرد افسرده برای اینکه قرص و محکم
رفتار کند فقط زمانی مؤثر واقع می‌شود که عقیده او را در مورد توانایی‌ها و
آینده‌اش تغییر دهد
[1]. Selsus
[2]. evolutional melancholia
[3]. Atkinson, Smith & Hilgard
[4]. Selligman
[5]. Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorder (DSM)
[6]. Shoewiller
[7]. Rosenhan & Seligman
[8]. Wender, Kety, Rosenthal, Schulsinger, Ortman & Lunde
[9]. biogenic amins
[10]. cate cholamines
[11]. indoleamines
[12]. Pfeiffer, Ganoczy, Ilgen, Zivin & Valenstein
[13]. Wojnar, Ilgen, Wojnar, McCommon, Valenstein & Brower
[14]. Ilgen, Zivin, McCammon & Valenstein
[15]. Behrens and Terrill
[16]. Westen & Morrison
[17]. McBride, Atkinson, Quilty & Bagby
[18]. Whooley
[19]. Otto, Smits & Reese
[20]. Maat, Dekker, Schoevers & Jonghe
[21]. Electroconvulsive Therapy(ECT)
[22]. Transcranal Manetic Simulation(TMS)
[23] . ego
[24] . self
[25]. Edward Bibring
[26]. Aaron T Beck
[27]. cognitive triad
[28]. errors in logic
